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Questionnaire médical

Questionnaire sur l’état de santé pour la pratique de la plongée récréative

La plongée nécessite une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses lors de la pratique de la plongée et elles sont énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical du plongeur fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée et qu’elles ne sont pas représentées dans ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Les références à la "plongée" dans ce formulaire incluent à la fois la plongée autonome récréative et l’apnée. Ce formulaire est conçu principalement comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui reçoivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes qui pourraient plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Complétez ce questionnaire comme condition préalable à la formation en apnée ou en plongée autonome.
Remarque à l’intention des femmes : Si vous êtes enceinte ou envisagez de le devenir, NE PLONGEZ PAS.
Questionnaire médical
1
J’ai eu des problèmes pulmonaires ou respiratoires, cardiaques ou sanguins.
J’ai / j’ai eu:
Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie valvulaire cardiaque, implantation de stent ou pneumothorax (poumon effondré).
Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou congestion des voies respiratoires au cours des 12 derniers mois, ce qui limite mon activité physique ou mon exercice.
Un problème ou une maladie impliquant mon cœur tel que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, cardiomyopathie ou accident vasculaire cérébral, ou je prends des médicaments pour une affection cardiaque.
Bronchite récurrente et toux persistante au cours des 12 derniers mois ou j’ai été diagnostiqué avec un emphysème.
2
J’ai plus de 45 ans.
J’ai plus de 45 ans et:
Je fume ou inhale actuellement de la nicotine par d’autres moyens.
J’ai un taux de cholestérol élevé.
J’ai une tension artérielle élevée.
J’ai eu un membre de la famille (lien de parenté au 1er ou au 2e degré) décédé de mort subite ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant 50 ans, ou j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant 50 ans (y compris rythmes cardiaques anormaux, une maladie coronarienne ou cardiomyopathie).
3
J’ai du mal à faire de l’exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 kilomètre en 12 minutes ou nager 200 mètres sans repos), ou je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de condition physique ou de santé au cours des 12 derniers mois.
4
J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, au nez ou aux sinus.
J’ai / j’ai eu:
Chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.
Maladies ou chirurgie de l’oreille, perte d’audition ou troubles de l’équilibre.
Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.
Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.
5
J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois ou j’ai des problèmes continus liés à une intervention chirurgicale précédente.
6
J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou j’ai souffert de lésions ou de maladies neurologiques persistantes.
J’ai / j’ai eu:
Lésion à la tête avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.
Lésions ou maladies neurologiques persistantes.
Migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois ou je prends des médicaments pour les prévenir.
Évanouissements ou syncope (perte totale/partielle de conscience) au cours des 5 dernières années.
Épilepsie, crises ou convulsions, ou je prends des médicaments pour les prévenir.
7
J’ai eu des problèmes psychologiques, j’ai été diagnostiqué avec un trouble d’apprentissage, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance aux drogues ou à l’alcool.
J’ai / j’ai eu:
Problèmes de santé comportementale, mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical ou psychiatrique.
Dépression majeure, tendances suicidaires, crises de panique, trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux/psychiatrique.
J’ai été diagnostiqué avec une affection de santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou développemental nécessitant des soins continus.
Une dépendance aux drogues ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.
8
J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
J’ai / j’ai eu:
Problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.
Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.
Diabète, soit contrôlé par l’insuline soit par le régime alimentaire, soit un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.
Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.
Ulcères actifs ou non traités, plaies problématiques ou chirurgie d’ulcères au cours des 6 derniers mois.
9
J’ai eu des problèmes d’estomac ou intestinaux, y compris une diarrhée récente.
J’ai:
Chirurgie d’ostomie et je n’ai pas l’autorisation médicale de nager ou de participer à une activité physique.
Déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.
Ulcères de l’estomac ou de l’intestin actifs ou non traités ou chirurgie d’ulcères au cours des 6 derniers mois.
Brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou maladie de reflux gastro-oesophagien (RGO).
Colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou maladie de Crohn.
Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.
10
Je prends des médicaments sur ordonnance (à l’exception des contraceptifs ou des médicaments antipaludiques).

Signature du participant

Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous avec votre signature.
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